Psicóloga en Vecindario y online María Jesús Suárez Duque

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Atención psicológica en Vecindario y online para Trastornos mentales inducidos por sedantes, ansiolíticos e hipnóticos

Psicóloga en Vecindario y online especializada en Trastornos de ansiedad:

CONSECUENCIAS NEGATIVAS DE LAS BENZODIACEPINAS EN LOS TRASTORNOS MENTALES Y ADICTIVOS

Las benzodiacepinas (BDZ) pueden ser prescritas en cualquier trastorno psiquiátrico que curse con ansiedad y/o insomnio. Sin embargo, su efectividad a largo plazo no ha sido probada para el tratamiento del insomnio y es cuestionable para el tratamiento de la ansiedad (Dell Osso y cols., 2015)

La prescripción de BZD a pacientes con un trastorno mental grave es controvertida, dado que la comorbilidad con los trastornos por consumo de sustancias es elevada en estos pacientes y las BZD pueden empeorar el abuso de sustancias o incluso convertirse ellas mismas en sustancias de abuso.

En un estudio de seguimiento a 6 años, de pacientes con trastornos mentales graves, el 43% que tomaban BZD presentaban una mayor puntuación en síntomas generales, depresión y ansiedad y una baja puntuación en calidad de vida. La proporción de los que desarrollaron abuso de BZD fue mayor entre los que recibieron una prescripción de BZD, en comparación con los que no la recibieron (15% vs 6%). Por este motivo se ha propuesto utilizar otros fármacos alternativos para el tratamiento de la ansiedad en los pacientes mentales graves (Dell Osso y cols., 2015).

En otro estudio de seguimiento a 5 años, de pacientes con trastorno mental grave, la comorbilidad con otros trastornos por abuso de sustancias aumentó la probabilidad de que tomaran BZD (63% vs 54% para esquizofrenia; 75% vs. 58% para trastorno bipolar; 66% vs. 49% para depresión mayor; y 48% vs. 40% para otros trastornos psiquiátricos). Además, tenían más probabilidades de tomar BZD de vida media corta y de elevada potencia (Clark, Xie y Brunette, 2004).

Y otro estudio, efectuado en Francia, concluye que l a probabilidad de interacciones con otros fármacos es muy elevada, debido a diversas comorbilidades que presentan los pacientes (Bérnard-Laribiére y cols., 2016).

Terapia psicológica en Vecindario y online para Trastorno por uso de ansiolíticos, hipnóticos más Trastornos de ansiedad

TRASTORNO POR USO DE ANSIOLÍTICOS/HIPNÓTICOS MÁS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Los inhibidores de recaptación de serotonina (ISRS) o también de serotonina y noradrenalina (ISRSN) -y no las BZD- son los fármacos más indicados para el tratamiento de los trastornos de ansiedad tales como ansiedad generalizada, crisis de angustia, fobia social y trastorno obsesivo compulsivo. En todo caso las BZD se pueden utilizar sólo los primeros días de tratamiento con ISRS o ISRSN, pero retirándolas pocos días después y evitando prolongar su tratamiento (Dell Osso y cols., 2015)

Con frecuencia, las medicaciones prescritas a pacientes mayores para los trastornos de ansiedad son bastante inapropiadas. En un estudio efectuado en Alemania, con pacientes que padecían un TAG, un 23% fueron tratados con BZD de duración prolongada, otro 10% con BZD de corta duración y otro 12% con antidepresivos tricíclicos, considerados todos ellos como fármacos inapropiados para personas ancianas (Berger y cols., 2009)

En el trastorno de pánico, el tratamiento prolongado con BZD puede llevar a la adicción y a un síndrome de abstinencia. Además, el trastorno de pánico se asocia con frecuencia a un trastorno depresivo comórbido que no responde al tratamiento con BZD, sino que requiere antidepresivos del tipo ISRS, los cuales tiene un menor riesgo de sobredosis y de adicción, aunque una retirada brusca puede provocar un síndrome de discontinuación que puede cursar con mareo, náuseas, letargia y cefalea (Dell Osso y cols., 2015)

En un estudio efectuado en 1894 personas jóvenes que presentaban un trastorno de ansiedad -en Filadelfia-, los que presentaban además un trastorno comórbido de personalidad son los que más prescripciones recibieron y también más abusaron de las BZD, lo cual pone en duda la utilidad de las BZD en personas que presentan un trastorno de personalidad (Kasteenpohja y cols., 2016)

Con frecuencia se prescriben ansiolíticos para el tratamiento de la abstinencia del alcohol, pero la auto-medicación de la ansiedad, tanto con alcohol como con BZD, contribuyen al desarrollo de la adicción.

El consumo de BZD puede interferir en la atención, memoria, aprendizaje; por tanto, puede disminuir el rendimiento terapéutico de la psicoterapia. Se ha comprobado que:

• Los pacientes que padecen un TEPT y han tomado BZD presentan un menor efecto de mantenimiento de beneficios de la psicoterapia, una vez finalizado el tratamiento (Rosen y cols., 2013).
• Añadir una BZD no produce mayores tasas de remisión o “curación”, aunque el paciente puede tener la sensación subjetiva de que sus síntomas mejoran (Dell Osso y cols., 2015).
• Su efecto sedativo puede interferir en los procesos de extinción, posiblemente debido a una reducción del “arousal”, la noradrenalina y los glucocorticoides, los cuales participan en los procesos de extinción del condicionamiento (Singewald y cols., 2015)

 

Psicóloga en Vecindario y online para TRASTORNO POR USO DE ANSIOLÍTICOS/HIPNÓTICOS MÁS TRASTORNOS DEL SUEÑO

Las BZD y particularmente los fármacos Z (zolpidem, zopiclona y zaleplón) han sido utilizados con frecuencia como inductores del sueño. Sin embargo, producen una reducción de las fases III y IV (que son las fases del sueño profundo), junto con un aumento de la fase II y de la latencia de inicio de la primera fase REM. Es decir, que alteran la arquitectura del sueño e inducen un sueño no fisiológico y poco reparador. Además, empeoran la apnea del sueño y agravan la insuficiencia respiratoria, en personas con patología respiratoria (Dell Osso y cols., 2015)

Dosis elevadas de BZD hipno-inductoras, asociadas al consumo de alcohol, pueden producir amnesia anterógrada. Y su consumo crónico puede producir además un deterioro progresivo de la memoria.

Zolpidem, que actúa selectivamente sobre una parte del receptor GABA_A, llamada omega 1, puede tener un efecto desinhibidor paradójico, una elevada tolerancia que induce a un aumento progresivo de las dosis, dependencia y, tras su retirada, graves síntomas de abstinencia, con un posible mayor riesgo de crisis convulsivas. También ha sido relacionado con un mayor riesgo de fracturas y sobre todo de fractura de fémur.

Se ha producido un considerable aumento de visitas a Urgencias relacionadas con fármacos hipnóticos como zolpidem, debida a efectos adversos como somnolencia, mareo, alucinaciones, agitación, sonambulismo y somnolencia al volante. Una tercera parte de ellas son debidas a sobredosis accidentales. Dos de cada tres son mujeres (68%) y en más de la mitad (57%) el consumo de zolpidem está asociado a otras sustancias, como analgésicos opioides (25%) o alcohol (14%)

En 2013 la FDA lanzó una alarma referente al zolpidem, aconsejando no conducir, ni desarrollar actividades que requieren un buen nivel de atención y alerta, el día siguiente a la toma de zolpidem. También advirtió de un mayor efecto en mujeres (atribuido a una eliminación más lenta que en los hombres) y recomendó que la dosis fueran la mitad para las mujeres.

Triazolam es otra BZD que puede producir el llamando “síndrome de amnesia-automatismo” inducido por BZD. Consiste en llevar a cabo actividades complejas, que pueden llegar a ser peligrosas o incluso delictivas (en personas que no tienen antecedentes psiquiátricos, ni de consumo previo de BZD), con amnesia posterior. Por este motivo el propio laboratorio decidió retirar del mercado los comprimidos de 0,50 mg y reducir su contenido a la mitad.

 

   Psicóloga en Vecindaro y online para TRASTORNO POR USO DE ANSIOLÍTICOS/HIPNÓTICOS MÁS ESQUIZOFRENIA

     El tratamiento con BZD es de escasa utilidad para el tratamiento de la esquizofrenia (Dell Osso y cols, 2015). Un reciente estudio sueco ha detectado un incremento del riesgo de mortalidad prematura, asociado al consumo de BZD, en pacientes esquizofrénicos. Un 7,4% de los pacientes esquizofrénicos fallecieron durante los 5 años del estudio de seguimiento, lo cual representa una mortalidad 4.8 veces mayor que la de la población general. Las causas más frecuentes fueron los trastornos cardiovasculares (32,7%), neoplasias (81,6%), neumopatías (11%) y suicidio (9,5%). Y un elevado consumo de BZD se asoció a un 79% de riesgo de muerte, en comparación con los pacientes no tratados con BZD

     Sin embargo, el tratamiento con antipsicóticos y antidepresivos produce una reducción de la mortalidad prematura entre el 15% y el 40% en comparación a los pacientes esquizofrénicos que no han tomado dichos fármacos (Tiihonen y cols., 2015)

     La comorbilidad con el abuso de sustancias debería ser considerado como una contraindicación para la prescripción de BZD, ya que el abuso de alcohol y drogas, asociado al de BZD, contribuye a una mayor incidencia de conductas impulsivas y agresivas, accidentes y sobredosis, en los pacientes esquizofrénicos, lo cual incrementa su riesgo de muerte por accidentes o por violencia (Tiihonen y cols., 2012)

 

Psicóloga en Vecindario y online para TRASTORNO POR USO DE ANSIOLÍTICOS/HIPNÓTICOS MÁS DEPRESIÓN

     Los antidepresivos -y no las benzodiacepinas- son el tratamiento de elección, tanto en los trastornos depresivos como para los trastornos de ansiedad generalizada, crisis de angustia, fobia social y trastorno obsesivo compulsivo.

     En todo caso, la función de las BZD sería solo complementaria a los antidepresivos, en los primeros días del tratamiento, para aliviar los síntomas de ansiedad o insomnio. Sin embargo, en la práctica, muchas personas tratadas por depresión reciben tratamientos prolongados con BZD y algunos solo reciben tratamiento con ellas y no reciben antidepresivos.

     Las guías clínicas aconsejan retirar las BZD pocos días o semanas después del inicio del tratamiento, sobre todo cuando se trata de pacientes ancianos o de personas con antecedentes de abuso de sustancias.

     Diversos estudios han detectado un aumento de la tasa de accidentes de tráfico, caídas y fracturas de fémur entre los ancianos con depresión que seguían un tratamiento con BZD (Lader, 2014)

 

Psicóloga en Vecindario y online para TRASTORNO POR USO DE ANSIOLÍTICOS/HIPNÓTICOS MÁS SUICIDIO

     El poliabuso de sustancias, que incluye el abuso de alcohol, cocaína, opioides y benzodiacepinas, aumenta el riesgo de suicidio.

     En un estudio efectuado con 5125 que fallecieron ahogada en Suecia, el 38% presentaban concentraciones elevadas (1,8 gramos por litro) de alcohol en sangre. Cuando el ahogamiento fue intencionado, es decir, con finalidad autolítica, las sustancias detectadas con mayor frecuencia eran BZD (21%), seguidas de drogas ilegales (10%) (Ahim, Saveman y Björnsting, 2013)

     En otro estudio efectuado en Sydney sobre muertes repentinas o no-naturales, la mayoría (78%) presentaban problemas previos con el alcohol. En el 84% el alcohol fue un factor que contribuyó a la muerte y, entre las otras sustancias detectadas, la más frecuentes fueron las BZD (31,9%) y los opioides (12,9%) (Darke y cols., 2013)

 

Psicóloga en Vecindario y online para TRASTORNO POR USO DE ANSIOLÍTICOS/HIPNÓTICOS MÁS DEMENCIA

     El tratamiento con BZD durante más de 3 meses, en personas mayores de 65 años, aumenta en un 51% el riesgo de demencia, además del riesgo de fracturas y lesiones, debidas a caídas que se producen por incoordinación motora y alteración del equilibrio.

     El deterioro de la memoria que producen las BZD está bien documentado y su consumo crónico induce una regulación descendente de los receptores GABA-BZD que parece correlacionar con el deterioro cognitivo (Billioti de Gage y cols., 2014)

     La Sociedad Americana de Geriatría ya consideró las BZD como “no apropiadas” para pacientes ancianos, debido a sus efectos adversos cognitivos. Por tanto, las BZD no deberían ser utilizadas en pacientes con demencia, ya que empeoran la memoria, aumenta el riesgo de caídas, a largo plazo son poco eficaces para el tratamiento de la ansiedad y no son de utilidad para el tratamiento de la agitación psicomotriz.

     El impacto de Lorazepam sobre el rendimiento neuropsicológico de 57.785 pacientes con demencia, de más de 65 años de edad, residentes en Canadá, ha sido comparado con su propio rendimiento un años después de su retirada progresiva. Se ha detectado una mejoría en las funciones de memoria inmediata, habilidades constructivas visuo-espaciales, lenguaje, formación de conceptos abstractos y flexibilidad cognitiva.

     Los ancianos son más sensibles a los efectos de las BZD sobre el SNC y tienen un mayor riesgo de somnolencia diurna y deterioro de la alerta. Las personas que tienen problemas de memoria deberían practicar habilidades cognitivas, pero si toman BZD y presentan somnolencia no pueden hacerlo.

 

Psicóloga en Vecindario y online para TRASTORNO POR USO DE ANSIOLÍTICOS/HIPNÓTICOS MÁS OTROS TRASTORNOS ADICTIVOS

     Estudios recientes, del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de EEUU, destacan el importante papel que tanto las BZD como el alcohol tienen en el incremento del número de visitas en urgencias y de muertes relacionadas con sustancias psicoactivas.

     Aunque las BZD se consideran seguras cuando se prescriben de manera aislada, asociadas al consumo de alcohol (o también de opioides) tienen importantes riesgos, debido a la incoordinación motora (accidentes, caídas, lesiones y fracturas) y a un grave enlentecimiento del SNC, que puede llevar a la pérdida de conciencia e incluso a la muerte por parada cardio-respiratoria. Por este motivo, el consumo de BZD asociadas a bebidas alcohólicas, o también de opioides, se considera como un patrón de abuso de BZD

     En el 72.1% de las muertes por sobredosis de BZD se detecta también alcohol en el organismo, el cual puede jugar un importante papel en las muertes por BZD asociadas a analgésicos opioides de baja potencia.

     En un estudio efectuado en la ciudad de París por Beaune y cols., (2016), el 53% de sobredosis intencionadas lo fueron por ingesta de diversas sustancias, entre las cuales se encontraban las BZD (78%) y también el alcohol (20%), junto con otros fármacos.

     En otro estudio de Darke y cols. (2013), sobre muertes súbitas o no naturales en Sydney, el alcohol fue la causa de muerte en el 84,4% de los casos, la mayoría de ellos (81, 4%) se produjeron en su propio hogar. La concentración promedio de alcohol fue de 0,371 g/100 ml (rango entre 0,300 y 0,820). Las sustancias detectadas con mayor frecuencia fueron también BZD (31,9%) y opioides (12,9%). La mayoría eran hombres de mediana edad con antecedentes de problemas con la bebida.

     En otro estudio efectuado por Ahim y cols. (2013), sobre 5.125 muertes por ahogamiento en Suecia, el 38% tenían alcohol en sangre, con una concentración media de 1,8 g/l. Las BZD fueron las sustancias asociadas más frecuentes.

     En un estudio efectuado en San Francisco, con 173 adictos a drogas por vía parenteral, que tenían menos de 30 años de edad, la probabilidad de tener una sobredosis aumentó significativamente cuando aumentaron los días de consumo de heroína y BZD, y también cuando el consumo de alcohol fue superior a 10 consumiciones al día (en comparación con los que no tomaban alcohol) (Riley y cols., 2016)

     Por tanto, el alcohol juega también un importante papel en la sobredosis, tanto de opioides como de BZD, y su consumo debería ser evaluado previamente a la prescripción de BZD (Lader, 2014)

     La Administración de Fármacos y Alimentos (FDA) de EEUU recomienda evitar la prescripción de antitusígenos opioides a los pacientes que toman BZD u otros

 

Bibliografía

Guardia, J., & Flórez, G. (s.f.). Guías clínicas basadas en la evidencia científica.

 

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